特殊门诊报销限额

特殊门诊报销限额不是对参保人员个人实际产生的医疗费用总额限额，而是对医院一定时间内属于统筹基金支付的总费用进行限额，如果医院将限额标准直接用于控制参保人员的医疗费用，那么就属于违规行为。

　　从2014年1月1日起，成都市实施新的特殊门诊管理办法，各级医保经办机构与符合条件的定点医疗机构签订协议，对特殊门诊部分病种实行支付总额限制。参保人员只能在具有办理特殊门诊资格的医院中确定一家作为其特殊门诊疾病的治疗医院。但近期不少患者反映，在医院受到治疗及费用报销限制。

　　成都市医保局相关负责人介绍，特殊门诊疾病一个治疗期结束后，参保人员在医院刷卡报销医疗费用，报销的费用由实际产生的费用总额扣除起付标准和自费部分后按比例报销。

　　她强调，特殊门诊疾病的报销限额是对基本医疗保险统筹基金支付部分进行限额，并不是对参保人员个人实际产生的门诊特殊疾病医疗费用总额进行限额。限额是对医院一段时间内提交的属于统筹基金支付的一批次费用进行限额结算的一种付费方式，而不是对参保人员个人，医院不得限制参保人员合理治疗。

　　另外，成都市医保局相关负责人表示，医院在治疗限额付费的疾病时，出现以下情形属违规：降低医疗服务质量、推诿病人的；向参保人员错误宣传特殊门诊报销限额规定的；将限额标准控制为参保人员的医疗费用总额，限制参保人员合理治疗及开药的；将参保人员实际产生的医疗费中超出限额标准的部分转嫁为个人自付的；不管病情轻重均只按限额标准给参保人员报销医疗费等。

　　医院出现违规情形，参保人员可拨打医院所在地医保经办机构电话进行举报。医保经办机构将根据举报线索进行调查了解，经查违规情形属实的，医保经办机构将视情节轻重，按医保服务协议相关规定进行严肃处理，如扣除保证金、收回周转金、暂停医保业务乃至解除医保服务协议等。同时医保经办机构还将对医院相关人员进行政策培训和考核。

　　此外，患者应注意，特殊门诊疾病费用报销时限为一个治疗期满后３个月内，特殊情况不超过12个月，逾期不予受理。

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2023-06-14 12:12:32|特殊门诊、医疗保险、保障

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