利用险企优势助推大病保险制度建设

【摘要】为进一步转变政府职能，推进公共服务创新，完善社会化经济补偿机制，相关部门积极引入商业保险机制参与社会保障体系建设，通过协调各种利益关系，从而有效推动大病保险制度建设工作的进展。

2012年8月，国务院六部委联合下发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，指导各地建立大病保险制度，并对大病保险的筹资模式、保障范围、承保方式和监督管理等内容提出了明确的要求。其中明确指出，大病保险应坚持政府主导、专业运作的原则，通过政府招标方式，选定符合准入条件的商业保险机构承办。承办机构应遵循“收支平衡、保本微利”的原则，实行独立核算。应当看到，此次大病保险“公办民营”经营模式的确定，是对我国政府社会管理和公共服务机制改革与创新的一次大胆尝试。

随着我国行政管理体制改革的深入，政府不再成为社会资源管理和分配的唯一途径，充分运用市场机制和手段，不断改进公共管理和服务，已经逐渐成为共识。积极引入商业保险机制参与社会保障体系建设，协调各种利益关系，有效化解社会矛盾和纠纷，推进公共服务创新，对完善社会化经济补偿机制、进一步转变政府职能、提高政府行政效能具有重要的促进作用。

商业保险公司承办大病保险业务，一方面改变了政府单一提供公共产品的垄断格局，加强了供给者之间的竞争，有助于有效利用和节约资源，降低管理成本，提高服务质量，另一方面有利于缩减和控制政府机构规模，提高其公共服务水平和管理效率，满足日益增多的公共产品需求。同时，商业保险公司是以顾客需求为导向，能够提供专业化的保障服务，相对于政府，能够对公众的需求做出更快、更适当的反应，从而更好地满足人民群众多层次和多样化的医疗保障需求。另外，商业保险机构出于自身经营绩效的考虑，不断改进管理方式，积极探索对不当医疗行为的管控，减少不合理医药费用支出，能够减轻参保群众的医疗费用负担。

需要关注的是，《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》指出，商业保险机构要切实加强自身建设，控制经营风险、降低管理成本、提升服务效率、加快结算速度，依规及时、合理向医疗机构支付医疗费用。近日，保监会公布了具有大病保险经营资质的保险总公司名单，其中人身保险公司和财产保险公司各17家。从实践层面来看，由于大病保险多实行市级统筹，统筹层次较低，因此保险公司市县分支机构网点的建设对于大病保险服务水平提升具有重要的作用。总的来看，保险公司应根据被保险人居住和就医分布情况，在区县设立服务网点，并积极在乡镇铺设网点；积极发展农村保险代理人或培养农村大病保险服务人员，为投保人和被保险人提供便捷的理赔服务，提供大病保险“一站式”的即时结算服务，同时，保险公司要利用其机构全国联网优势，为被保险人提供异地就医结算服务。

保险公司应积极发挥健康管理服务的优势，通过对县域农村参保人员健康状况和风险因素的监测、分析、评估和预测，为参保人员提供健康咨询和指导，并提供健康管理计划，引导参保人员树立健康的生活方式，从而提高参保人员的健康水平，降低大病保险医疗费用的开支。保险公司可利用其全国性的医疗网络资源，为城乡居民尤其是发病率较高的县市开展健康咨询和健康教育，为基层人民群众的就医提供便利。